Развитие гипертонии при сахарном диабете

Артериальная гипертензия при сахарном диабете возникает значительно чаще, в сравнении с недиабетической популяцией. Ее эффективное лечение может значительно уменьшить макро- и микрососудистые осложнения. Пути избавления от гипертонии при диабете рассматриваются в контексте ряда терапевтических мер, сочетание которых снижает смертность у диабетиков, вызванную сердечными, микрососудистыми последствиями у пациентов, у которых диагностируется сахарный диабет и гипертония.

Особенности высокого АД у диабетиков

Гипертоническая болезнь возникает у 60–80% лиц, больных сахарным диабетом (СД) 2 типа и у 40% — при 1-м типе.

При СД-1 гипертензия обычно ассоциируется с развитием нефропатии (повреждение почек). Постепенное увеличение давления при сахарном диабете коррелируется с возникновением микроальбуминурии. Диагностика гипертонии при диабете 2 типа обычно предшествует обнаружению СД. Содействует развитию заболевания появление атеросклероза сосудов почек.

Регулирование гипертонической болезни так же важно, как контроль увеличенной глюкозы (повышенного сахара — гликемии).

Важно! Если лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете проводится правильно, достигается снижение частоты болезней сосудов на 25%, инфаркта — на 20%, инсульта — на 32%.

Причины гипертонической болезни при диабете

Диабет — одна из самых частых цивилизационных болезней. В мире зарегистрировано 387 млн диабетиков, причем почти ¼ из них проживает в нашей стране! Несмотря на большой процент пациентов, проблематика сахарного диабета и гипертонии остается в значительной степени не изученной. Мало кто, например, знает, что сахарный диабет и давление обычно аккомпанируют друг другу.

При СД-1

У диабетических пациентов с СД-1 после диагностирования болезни давление часто не превышает пределов нормального диапазона до тех пор, пока в почках не возникнут осложнения. Взаимосвязь давления и диабета имеет в основе ухудшение их функции.

При СД-2

Особенность высокого давления при диабете 2 типа — обнаружение гипертонии до диагностирования СД. При этом типе болезни гипертензия происходит очень часто, обычно она связана с избыточным весом, отсутствием движения, возрастом.

Для СД типично не только уменьшенное производство инсулина, но также недостаточная чувствительность тканей к нему. Именно резистентность влияет на давление, вызывая его повышение.

Опасность гипертонии для диабетиков

Гипертония и сахарный диабет (при условии их одновременного проявления у человека) существенно увеличивают риск ишемии, инсульта, болезни периферических артерий, следовательно, увеличивают риск смерти. Микроальбуминурия является ранним признаком почечной недостаточности, индикатором потенциальных болезней сердца. Гипертония также ускоряет развитие ретинопатии.

Значения АД в рамках лечения гипертонии при сахарном диабете 1–2 типа существенно влияют на прогноз диабетиков. Прогрессивные сокращения почечной функции, в частности, с присутствием протеинурии, могут замедляться.

Большинство диабетиков умирают от макрососудистых негативных последствий, а отсутствие гипертонии ассоциируется с лучшей долгосрочной выживаемостью.

Насколько следует снижать АД при СД?

Увеличение значений АД на 20/10 выше нормы повышает риск временных и постоянных последствий в 2 раза, поэтому врачи, лечащие артериальную гипертонию при сахарном диабете, пытаются достичь оптимальных показателей, как указано ниже.

Для молодых пациентов рекомендуются значения АД ниже 130/85. При повреждении почек (протеинурия более 1 г) целевые значения составляют 125/75.

Для диабетиков старшего возраста с многолетней систолической гипертензией АД должно постепенно уменьшаться до 160 или менее, достигая значений 140/90.

Диетические меры

Для успешности терапии необходимо соблюдение правил питания (как при диабете второго типа с гипертонией, так и при 1 типе).

Подходящие продукты:

• выпечка из муки грубого помола, макароны;
• нешлифованный рис;
• корнеплоды;
• овощи;
• фрукты.

Продукты, присутствующие в питании при сахарном диабете 1–2 типа и гипертонии в ограниченном количестве:

• мясо, в т. ч. птица;
• рыба;
• молоко;
• яйца.

Пища, неподходящая для рациона диабетика с высоким давлением:

• копчености;
• субпродукты;
• сладости;
• белая выпечка;
• яичные макароны и т. п.

Диета при гипертонии и сахарном диабете должна контролироваться врачом, т. к. организм каждого человека на определенный продукт реагирует по-разному.

Важно! Если вы страдаете ожирением, похудейте! Попросите врача составить индивидуальное правильное питание. При решении вопроса, как похудеть при диабете 2 типа и гипертонии, следует соблюдать питьевой режим, выделять время для подходящего движения.

Лечение

Высокое давление при диабете предполагает проведение сложного лечения, включающего в себя мониторинг АД и последствий заболеваний, таких как:

• гипергликемия;
• дислипидемия;
• микроальбуминурия;
• невропатия;
• ретинопатия;
• сосудистые заболевания ног.

Лечение проводится на фоне терапии с пероральных антидиабетических лекарств, средств, улучшающих реологические свойства крови, препаратов для лечения дислипидемии. Иногда в антигипертензивной терапии используется Аспирин.

Таблетки

Первостепенная причина различий в успешности терапии среди разных групп — разница в достижении целевых показателей АД посредством приема лекарств от гипертонии при сахарном диабете.

Терапевтические меры включают все основные классы антигипертензивных средств. Первая линия таблеток от давления, которые можно пить при сахарном диабете, представлена блокаторами системы RAAS, т. е. ИАПФ, сартанами, прямыми ингибиторами ренина.

Комбинированное лечение показано в подавляющем большинстве случаев; она всегда содержит препарат от высокого давления, блокирующий систему RAAS. Эффективность лечения способом блокировки системы RAAS основана не только на теоретических предположениях — успешность терапии подтверждается результатами клинических испытаний.

Диуретики

Применение малых доз тиазидных диуретиков (т. е. 12,5–25 мг гидрохлоротиазида или хлорталидона) связано с небольшим риском метаболических нарушений (вмешательство в метаболизм глицидов, липидов, гипокалиемия, гипомагнеземия). Исследование SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) показало, что эффективность терапии у диабетиков с изолированной систолической гипертензией, при применении хлорталидона, была выше, чем у гипертоников без СД.

Важно! Тиазидные диуретики значительно усиливают эффект ИАПФ.

Не тиазидные хлорсульфамоиловые диуретики (Метпамид, Индапамид) не вмешиваются в метаболизм липидов или глицидов. Они также включены в список таблеток от давления при сахарном диабете 1–2 типа.

Β-блокаторы

Это медикаменты с выразительным кардиозащитным действием. Кардиоселективные β-блокаторы — это средства 1-го выбора среди таблеток от повышенного давления, применяющихся для лечения диабетиков с ишемией.

Однако лечение β-блокаторами сопровождается определенными негативными метаболическими эффектами, может маскировать гипогликемию, а у людей с ишемией нижних конечностей — ухудшить хромоту, уменьшить периферический поток.

Β-блокаторы могут маскировать некоторые симптомы гипогликемии (сердцебиение, тремор, беспокойство). Наоборот, потливость, как еще один симптом гипогликемии, иногда усиливается. Гипогликемия при диабете 2 типа встречается очень редко, чаще возникает при 1 типе болезни. Маскирование гипогликемии реже регистрируется при использовании кардиоселективных β-блокаторов.

БКК (антагонисты кальция)

БКК — это лекарства от давления при сахарном диабете, предпочтительные, благодаря их метаболической нейтральности. При одновременном приеме с ИАПФ они способствуют улучшению, стабилизации гликемии.

Проблематику повышенного процента негативных последствий при использовании БКК диабетиками, полностью развеяли исследования SYST-EUR и INSIGHT. Тестирование INVEST продемонстрировало, что метод, основанный на комбинации Верапамила и Трандолаприла, сравнимо с терапией, сочетающей Атенолол и Гидрохлоротиазид.

Ингибиторы АПФ

Таблетки от гипертонии, блокирующие систему RAAS, улучшают контроль диабета, уменьшают процент заболеваемости в рисковых группах, замедляют частоту осложнений, особенно почечных, действуют более благоприятно, чем другие терапевтические группы.

ИАПФ сложным воздействием на гемодинамику гломерул ингибируют развитие нефропатии, снижают риск возникновения нефропатии, микроальбуминурии у гипертонических диабетиков.

Эти средства ингибируют начальную фазу нефропатии у пациентов с СД-1, ингибируя мезангиальную пролиферацию. В связи с этим ИАПФ всегда являются частью лечения гипертонических диабетиков.

При нефропатии на стадии протеинурии доказана эффективность сартанов (с точки зрения замедления прогрессирования нефропатии или протеинурии).

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Эти препараты вместе с ИАПФ входят в число ингибиторов RAAS. Блокаторы рецепторов АТ1 входят в список первых таблеток от давления при диабете, используемых в терапии нарушения сердечной деятельности.

Эта терапевтическая группа уменьшает общее периферийное сопротивление, приводит к снижению как систолического, так и диастолического АД без возникновения рефлекторной тахикардии.

Прямой ингибитор ренина — Алискирен (Расилез)

Алискирен (Расилез) — это перорально активный не пептидный, селективный прямой ингибитор ренина. Рекомендуемая доза равна 150 мг в день (одноразово). При недостаточной регулировке АД дозу можно увеличить до 300 мг в день (одноразово). Антигипертензивный эффект (85–90%) максимально проявляется через 2 недели после введения терапии. Алискирен можно назначать отдельно или как компонент комбинированного лечения. Переносимость и успешность использования лекарства были доказаны в рандомизированных тестированиях.

Противопоказания включают гиперчувствительность к активному веществу, 2–3 триместры беременности, пониженное давление (при решении вопроса, как повысить давление при СД, используются другие лекарства).

Α-адреноблокаторы

С метаболической точки зрения, α-блокаторы при обоих заболеваниях очень выгодны, т. к. они либо метаболически нейтральны, либо имеют положительный эффект.

Статус Доксазозина был сильно уменьшен преждевременным прекращением ветвей Доксазозина (9067 пациентов) и Хлорталидона (15268 пациентов) в исследовании ALLHAT, включавшем в общей сложности 42448 гипертоников, которые лечились от СД. Следуя результатам ALLHAT, Доксазозин не следует использовать в качестве первой линии при монотерапии, назначать пациентам с явной или скрытой сердечной недостаточностью.

Доксазозин остается рекомендованным в комбинации антигипертензивных средств, особенно в качестве 4–5 препарата у пациентов с тяжелой или резистентной гипертензией.

Антигипертензивные лекарства, нежелательные при сахарном диабете

В терапии сочетающихся заболеваний целесообразно избегать применения некоторых препаратов. К ним относятся:

• тиазидные диуретики — могут увеличить холестерин, гликемию;
• осмотические диуретики — присутствует риск гиперосмолярной комы;
• дигидропириды короткого действия — противопоказаны при сердечных нарушениях;
• Атенолол — может вызвать резкие скачки гликемии.

Профилактика гипертензии

В профилактике важно создать правильные жизненные привычки, ведущие к здоровому образу жизни. Среди наиболее важных — избегание воздействия загрязняющих веществ, курения, сокращение употребления алкоголя и кофе, жирных и соленых продуктов. Важно достаточное движение и отдых.

Предотвратить гипертонию помогут также народные средства — травяные чаи, настойки. Наиболее известные — гинкго Билоба, алоэ вера. Как правило, для артериального давления полезны все продукты, снижающие холестерин.